Sinh khó do kẹt vai
Sinh khó do kẹt vai (shoulder dystocia) là trường hợp cần cấp cứu khi một hoặc hai vai của bé bị kẹt trong quá trình sinh nở qua đường âm đạo. Phần lớn các trường hợp đều được hỗ trợ kịp thời, tuy nhiên, một số biến chứng nghiêm trọng liên quan đến thần kinh có thể xảy ra, chúng ảnh hưởng chủ yếu đến đám rối thần kinh cánh tay.
Một số khái niệm
Quá trình đi qua ống sinh của bé
Trong quá trình chuyển dạ, khi cổ tử cung giãn nở hoàn toàn, em bé bắt đầu di chuyển xuống âm đạo nhờ lực co bóp của tử cung. Bởi vì âm đạo có cấu trúc hẹp và uốn cong, nên thai nhi cần phối hợp một số chuyển động cơ bản để thoát ra ngoài thuận lợi.
Quá trình được chia thành 7 giai đoạn như sau:
- Chuyển động hướng xuống (engagement)
- Tiếp hợp (descent)
- Đầu thai nhi uốn cong (flexion)
- Xoay bên trong của đầu (internal rotation)
- Đầu thai nhi kéo dài (extension)
- Xoay bên ngoài của đầu (external rotation)
- Thoát ra ngoài (expulsion)
Trong đó, phần âm đạo bị giới hạn bởi xương mu là phần hẹp nhất của ống sinh nên vai của bé thường kẹt tại đây.
Đám rối thần kinh cánh tay
Đám rối thần kinh cánh tay (brachial plexus injury) là nhóm dây thần kinh giữ vai trò truyền tín hiệu từ tủy sống đến vai, cánh tay và bàn tay. Những dây thần kinh này kiểm soát hoạt động, cảm giác các bộ phận của tay và cổ.
Tổn thương mạng lưới thần kinh cánh tay dẫn đến yếu cơ hoặc mất khả năng cử động tay, vai. Bệnh nhân cũng bị mất cảm giác, tê bì và có thể đau tại vị trí tổn thương.
Sinh khó do kẹt vai
Khi một hoặc cả hai vai của em bé bị kẹt bên trong xương chậu, một số biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra cho cả mẹ và bé nếu không được cấp cứu kịp thời.
Sinh khó do kẹt vai thường hiếm gặp nên tỉ lệ vẫn chưa được thống kê chính xác. Ngoài ra, tỉ lệ thay đổi phụ thuộc vào cân nặng của thai nhi. Người ta ước tính khả năng sinh khó do kẹt vai khoảng 0,6–1,4% đối với trẻ nặng từ 2,5kg đến 4kg (cân nặng khi sinh ra). Tỉ lệ này tăng lên 5–9% đối với trẻ nặng hơn 4kg.
Nguyên nhân, triệu chứng và biến chứng
Nguyên nhân
Nguyên nhân trực tiếp gây ra do vai bé kẹt lại đoạn hẹp nhất trong ống sinh (vị trí xương mu). Một số yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng sinh khó bao gồm:
- Thai to (em bé nặng hơn 4kg khi sinh)
- Em bé nằm sai vị trí
- Độ mở xương chậu không tương thích với kích thước đầu thai nhi
Ngoài ra, mẹ bị tiểu đường thai kỳ là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất làm tăng khả năng sinh khó do kẹt vai. Khi mẹ bị tiểu đường, lượng insulin trong máu của thai nhi tăng lên. Do đó, cơ thể bé sản xuất quá mức hormone insulin—có vai trò như yếu tố tăng trưởng, dẫn đến kích thước thai to hơn so với tuổi.
Ngoài ra, nguy cơ tăng lên đến 10% đối với những thai phụ có tiền sử sinh khó do kẹt vai hoặc từng sinh thường qua ngã âm đạo cần hỗ trợ (bằng giác hút hoặc forceps).
Triệu chứng
Bất thường này không có triệu chứng cụ thể. Bác sĩ sẽ nhận biết sinh khó do kẹt vai trong quá sinh nở. Một trong những biểu hiện nghi ngờ là dấu hiệu con rùa (turtle sign) khi đầu em bé bị đẩy ra ngoài dưới lực co bóp của tử cung và ngay lập tức bị kéo vào trong do vai bị kẹt tại xương mu.
Biến chứng
Đối với mẹ
Những biến chứng đối với người mẹ khi xảy ra sinh khó bao gồm:
- Xuất huyết nghiêm trọng sau sinh
- Rách vùng đáy chậu (giữa âm đạo và hậu môn)
- Hình thành lỗ rò trực tràng và âm đạo
- Vỡ tử cung
- Bóc tách xương mu
Đối với con
Biến chứng phổ biến nhất là đứt hoặc tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Ngoài ra, một số biến chứng có thể bao gồm:
- Gãy xương đòn
- Hội chứng Horner ảnh hưởng đến mắt và mặt của bé (hiếm gặp)
- Chèn ép dây rốn do mắc kẹt giữa cánh tay bé và xương chậu, thai nhi bị gián đoạn nguồn cung cấp oxy và máu. Trường hợp nghiêm trọng có thể gây tổn thương não hoặc tử vong
Nhận biết
Bác sĩ có thể dự đoán khả năng sinh khó do kẹt vai thông qua đo khung chậu. Thủ thuật này cho phép đánh giá kích thước của khung chậu. Từ đó, bác sĩ tính toán nguy cơ mất cân đối giữa đầu thai nhi và vùng chậu.
Sinh khó do kẹt vai thường được nhận biết trong quá trình sinh. Tuy nhiên, các bác sĩ vẫn chưa có tiêu chuẩn thống nhất để chẩn đoán. Trong giai đoạn cấp cứu khắc phục sinh khó, cần chú ý thời gian nhằm đảm bảo an toàn cho thai nhi. Sau khi sinh, thai phụ và trẻ sơ sinh được chỉ định kiểm tra lâm sàng nhằm phát hiện các chấn thương tiềm ẩn.
Điều trị
Sinh khó do kẹt vai là trường hợp cấp cứu khẩn cấp cần sự phối hợp giữa nhiều đội ngũ chuyên viên y tế. Trong quá trình cấp cứu, thai phụ nên ngưng dùng sức nhằm ngăn ngừa vỡ tử cung hoặc tổn thương vai bé nghiêm trọng hơn.
Thao tác cấp cứu tuyến đầu
Thao tác McRoberts
Thao tác này được trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoa Kỳ (American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG) khuyến nghị. Khi đó, hai chuyên viên y tế tiến hành giữ chân thai phụ (mỗi người một chân) và gập đùi bệnh nhân sao cho phần gối tiến gần đến nách. Thủ thuật áp lực lên xương mu cũng có thể được thực hiện đồng thời nhằm làm tăng các liên hợp vùng chậu dẫn đến tăng độ mở của ống sinh.
Tạo áp lực lên xương mu
Mục tiêu của thao tác này nhằm khép 2 vai của thai nhi làm giảm kích thước để đi qua ống sinh. Bác sĩ tiến hành áp lực liên tục lên xương mu bằng lòng bàn tay hoặc nắm tay. Lực tác dụng hướng xuống và sang phải hoặc trái (của thai phụ) tùy thuộc vào hướng nhìn của thai nhi.
Thao tác cấp cứu tuyến 2
Những thao tác này được thực hiện khi cấp cứu tuyến đầu không đem lại hiệu quả.
Phẫu thuật hạ cánh tay sau (delivery of the posterior arm)
Trong thủ thuật này, bác sĩ tiến hành trượt một bàn tay dọc theo vai và cánh tay sau của thai nhi. Sau đó, người thực hiện thao tác nắm lấy cẳng tay hoặc cổ tay của bé trượt qua ngực và chuyển lại phía sau. Khi thành công, đường kính ngang của bé có thể giảm đến 3cm nên thai nhi đi qua ống sinh dễ dàng hơn.
Thủ thuật Rubin hoặc Woods
Bác sĩ thực hiện thủ thuật Rubin đặt một tay vào âm đạo và tạo sức ép lên xương bả vai phía sau của thai nhi về phía trước ngực. Do đó, hai vai của bé khép lại làm giảm đường kính ngang khi đi qua ống sinh.
Ngược lại với thao tác Rubin, thủ thuật Woods ép vai thai nhi về phía lưng để làm giảm kích thước.
Thao tác Gaskin
Thai phụ tiến hành chống 2 tay và gối xuống giường (tư thế bò). Sau đó, bác sĩ thực hiện các thao tác tạo áp lực hướng xuống lên vai của thai nhi (vai gần xương cùng của mẹ) hoặc áp lực hướng lên đối với vai gần xương mu.
Rạch tầng sinh môn
Hiệu quả của thủ thuật này còn gây nhiều tranh cãi. Một số bác sĩ khuyến nghị nên thực hiện thao tác này trước nhằm đảm bảo dễ tiếp cận với thai nhi trong ống sinh. Tuy nhiên, một số ý kiến khác không khuyến khích thực hiện. Họ cho rằng sinh khó do kẹt vai là tình trạng tắc nghẽn liên quan đến xương (xương mu của mẹ và xương bả vai của bé). Do đó, rạch mô mềm không khắc phục vấn đề.
Những phương pháp heroic
Phương pháp heroic (heroic measures) trong y học là thuật để chỉ các liệu pháp cứu sống bệnh nhân khi tất cả các lựa chọn khác đều không có hiệu quả. Những cách điều trị này có thể kèm theo nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng thậm chí gây tử vong. Tuy nhiên mức độ rủi ro được cho là đáng chấp nhận vì tỉ lệ tử vong chắc chắn là 100% khi không được chỉ định.
Những phương pháp heroic trong sinh khó do kẹt vai bao gồm:
Gãy xương đòn có chủ ý (intentional clavicular fracture)
Bác sĩ chủ động làm gãy xương đòn của thai nhi bằng cách kéo phần xương đòn trước ra ngoài bằng tay nhằm giảm đường kính ngang. Tuy nhiên, các cấu trúc mạch máu và phổi của bé có thể bị tổn thương.
Thao tác Zavanelli
Đầu thai nhi được xoay sang vị trí chẩm trước, uốn cong và đẩy ngược vào trong tử cung nhằm đảo ngược các chuyển động cơ bản của thai nhi trong quá trình chuyển dạ và làm giảm áp lực lên dây rốn. Em bé được giữ nguyên tư thế và ekip tiến hành thực hiện ca sinh mổ khẩn cấp.
Cấp cứu vòng bụng (abdominal rescue)
Trường hợp thao tác Zavanelli không đạt hiệu quả, bác sĩ tiến hành rạch tử cung tại vị trí ngang thấp và vai em bé lộ ra. Sau đó, phần vai này được xoay thông qua vết rạch và tiếp tục sinh qua ngã âm đạo.
Mở khớp mu (symphysiotomy)
Thai phụ trong tư thế lithotomy và được đặt ống thông Foley. Nhờ ống thông, niệu đạo của mẹ được đẩy vào trong và dịch sang một bên. Sau đó, bác sĩ tiến hành rạch phần sụn để mở khớp mu. Phương pháp này được khuyến nghị nên thực hiện cuối cùng khi tất cả các biện pháp khác đều không thành công.
Tiên lượng
Sinh khó do kẹt vai cần được cấp cứu lập tức. Sau đó, tiên lượng phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các biến chứng tiềm ẩn. Đối với thai phụ, những vấn đề bao gồm chấn thương cơ vòng hậu môn, rách bàng quang có thể gây ảnh hưởng lâu dài (đại tiện không tự chủ).
Đối với trẻ sơ sinh, chấn thương phổ biến nhất là gãy xương cánh tay và xương đòn, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Những vấn đề này thường tự khỏi và không gây tàn tật vĩnh viễn. Tuy nhiên, nguy cơ tổn thương thần kinh có thể lên đến 10%.
Kết luận
Sinh khó do kẹt vai là trường hợp cấp cứu y tế khẩn cấp do có thể gây tổn hại sức khỏe cho cả mẹ và con. Bất thường này không có biểu hiện và tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể. Những phương pháp khắc phục có thể kèm theo một số rủi ro nhất định. Do đó, thai phụ nên tham khảo và thực hiện theo chỉ định của bác sĩ.
References
- National Library of Medicine. Shoulder Dystocia. Retrieved March 29, 2024 from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470427/
- Cleveland Clinic. Shoulder Dystocia. Retrieved March 29, 2024 from https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22311-shoulder-dystocia
- National Library of Medicine. Stages of Labor. Retrieved March 29, 2024 from https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31335010/
- Johns Hopkins Medicine. Brachial Plexus Injury. Retrieved March 29, 2024 from https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/brachial-plexus-injuries
- Mayo Clinic. Brachial plexus injury. Retrieved March 29, 2024 from https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/brachial-plexus-injury/symptoms-causes/syc-20350235
- Cleveland Clinic. Vacuum Extraction Delivery. Retrieved March 29, 2024 from https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/22305-vacuum-extraction-delivery
- American Familyt Physician. Shoulder Dystocia: Managing an Obstetric Emergency. Retrieved March 29, 2024 from https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2020/0715/p84.html
- Cleveland Clinic. Brachial Plexus Injury. Retrieved March 29, 2024 from https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22822-brachial-plexus-injury