Liệu pháp tiêu sợi huyết

Liệu pháp tiêu sợi huyết (fibrinolytic therapy hoặc thrombolytic therapy) được chỉ định nhằm hoà tan các huyết khối gây tắc nghẽn động mạch, tĩnh mạch trong một số bệnh lí như đột quỵ, nhồi máu cơ tim.

Vai trò của các thành phần trong máu

Máu là dịch lỏng chiếm khoảng 7–8% khối lượng cơ thể, máu chứa bốn thành phần chính gồm huyết tương, hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu. Mỗi thành phần của máu có những đặc điểm và vai trò khác nhau.

Huyết tương

Huyết tương là hỗn hợp nước, đường, chất béo, protein và muối. Vai trò chính của huyết tương là vận chuyển hồng cầu cùng với chất dinh dưỡng, chất thải, kháng thể, protein đông máu, hormone cũng như những protein nhằm duy trì cân bằng dịch lỏng đi khắp cơ thể.

Tế bào hồng cầu

Hồng cầu là các tế bào màu đỏ có dạng đĩa lõm hai mặt. Chúng được sản xuất trong tuỷ xương rồi giải phóng vào mạch máu. Hồng cầu chứa protein hemoglobin giữ vai trò vận chuyển O₂ từ phổi đến các vị trí khác trong cơ thể và đưa CO₂ quay về phổi để thải ra ngoài.

Tế bào bạch cầu

Bạch cầu được phân loại thành nhiều nhóm bao gồm:

• Bạch cầu trung tính: chiếm 55–70% số lượng bạch cầu với chức năng như hàng rào bảo vệ cơ thể đầu tiên
• Bạch cầu lympho: gồm tế bào lympho T giúp điều hoà hoạt động của các tế bào miễn dịch khác, trực tiếp tấn công tế bào nhiễm trùng và tế bào lympho B sản xuất kháng thể chống lại vi khuẩn, virus cũng như các yếu tố xâm nhiễm khác.

Tiểu cầu

Tiểu cầu không phải tế bào giống với hồng cầu và bạch cầu, chúng là những mảnh vỡ tế bào nhỏ. Tiểu cầu giữ vai trò quan trọng đối với quá trình đông máu. Chúng tập hợp tại vị trí vết thương, bám vào thành mạch máu bị tổn thương và tạo thành lớp nền cho máu đông lại. Khi đó, các protein dạng sợi trong máu được gọi là sợi huyết hay fibrin tạo thành cục máu đông nhằm che phủ vết thương và ngăn máu chảy ra ngoài. Fibrin cũng tạo nên khung cho các mô mới phát triển, từ đó quá trình lành vết thương được thúc đẩy.

Khi số lượng tiểu cầu cao hơn mức bình thường, chúng có thể gây ra gây đông máu ngay cả khi cơ thể không cần, dẫn đến đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, hiện nay đã có nhiều phương pháp điều trị ngăn ngừa hiện tượng nguy hiểm này.

<2>Nguyên lí của thuốc tiêu sợi huyết

Thông thường, cục máu đông hình thành nhằm ngăn chặn chảy máu khi mạch máu bị tổn thương. Đây là quá trình tự nhiên giúp bảo vệ cơ thể và các cục máu đông có thể tự tan khi vết thương lành. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, máu đông lại bên trong lòng mạch không có vết thương tạo thành huyết khối, dẫn đến tắc mạch máu, gây ra nhiều hậu quả rất nghiêm trọng như nhồi máu cơ tim và đột quỵ.

Trong quá trình hình thành huyết khối, các tiểu cầu chuyển đổi protein prothrombin tuần hoàn trong máu thành dạng hoạt hoá là thrombin. Sau đó, thrombin tiếp tục chuyển fibrinogen thành fibrin nhằm tạo thành mạng lưới fibrin.

Chất hoạt hóa plasminogen mô (tPA) là chất tiêu sợi huyết tự nhiên trong tế bào nội mô, có tính đặc hiệu và ái lực cao với fibrin. Nó liên kết với plasminogen và fibrin, chuyển plasminogen thành plasmin—enzyme phân giải protein fibrin. Các loại thuốc tiêu sợi huyết đều nhằm thúc đẩy quá trình hoạt hoá plasminogen.

Hiện nay, có hai nhóm thuốc bao gồm:

• Thuốc đặc hiệu với fibrin phần lớn chỉ có tác dụng khi có fibrin
• Thuốc không đặc hiệu với fibrin có hiệu quả ngay cả khi không có fibrin

Một số loại thuốc tiêu sợi huyết

Streptokinase

Streptokinase là thuốc tiêu sợi huyết được sử dụng rộng rãi nhất trên toàn thế giới do có chi phí tương đối thấp, hiệu quả và độ an toàn cao, ít gây xuất huyết nội sọ. Streptokinase không trực tiếp hoạt hóa plasminogen. Thay vào đó, khi streptokinase liên kết với plasminogen tự do trong máu, nó tạo thành phức hợp có khả năng chuyển đổi plasminogen thành plasmin. Streptokinase được sản xuất từ liên cầu khuẩn nên có thể gây sốt, dị ứng, đồng thời dẫn đến tụt huyết áp.

Alteplase

Alteplase là chất hoạt hóa plasminogen tái tổ hợp giống với tPA tự nhiên, có tính đặc hiệu với fibrin cao hơn và thời gian bán hủy trong huyết tương khoảng 4–6 phút. Thuốc này thường được sử dụng nhất trong điều trị các bệnh tim mạch cấp tính, thuyên tắc phổi và đột quỵ thiếu máu não cấp tính. Alteplase hiếm khi gây phản ứng dị ứng. Tuy nhiên, alteplase có thể phân giải fibrin toàn thân thay vì chỉ hoạt động trên bề mặt huyết khối, dẫn đến nguy cơ chảy máu với mức độ vừa phải.

Tenecteplase (TNK-tPA)

Đây là thuốc tiêu sợi huyết được sử dụng phổ biến tại Hoa Kỳ (ngoại trừ trong điều trị đột quỵ thiếu máu não), Canada và nhiều nước châu Âu. Tenecteplase có hiệu quả tương đương alteplase nhưng nguy cơ chảy máu ngoài não thấp hơn. Thuốc có tính đặc hiệu với fibrin cao hơn, thời gian bán hủy trong huyết tương dài hơn và được đào thải chủ yếu thông qua hoạt động chuyển hóa trong gan. Thuốc hầu như không gây đáp ứng miễn dịch.

Reteplase

Đây là chất hoạt hóa plasminogen tái tổ hợp thế hệ thứ hai, có tác dụng nhanh hơn và nguy cơ chảy máu thấp hơn so với alteplase thế hệ đầu. Reteplase có khả năng khuếch tán tự do vào bên trong huyết khối thay vì chỉ gắn trên bề mặt. Thêm vào đó, reteplase không cạnh tranh với plasminogen, nhờ đó plasminogen dễ dàng chuyển thành plasmin, thúc đẩy làm tan cục máu nhanh hơn các thuốc khác. Reteplase cũng hiếm khi gây dị ứng.

Urokinase

Urokinase thường được dùng nhằm làm thông catheter bị tắc và điều trị huyết khối trong mạch ngoại biên. Thuốc thường được sản xuất từ nhu mô thận và tinh chế từ nước tiểu người hoặc bằng công nghệ tái tổ hợp. Khác với streptokinase, urokinase trực tiếp cắt plasminogen thành plasmin. Do có tính kháng nguyên thấp, thuốc có thể được dùng nhiều lần mà không gây ra các vấn đề miễn dịch.

Prourokinase

Prourokinase là tiền chất có hoạt tính thấp, cần được chuyển đổi thành urokinase để có hiệu quả. Quá trình chuyển đổi này tạo nên tính đặc hiệu đối với fibrin của pro-urokinase. Đây là thuốc mới và hiện đang được thử nghiệm lâm sàng.

Anistreplase

Anistreplase là phức hợp của streptokinase và plasminogen, có tác dụng không phụ thuộc vào plasminogen tuần hoàn trong máu. Khi thuốc đi vào vào cơ thể, nhóm acyl sẽ thủy phân tự nhiên, giải phóng phức hợp streptokinase-plasminogen đã hoạt hóa. Anistreplase không phân biệt plasminogen trong máu với plasminogen gắn trên fibrin, do đó dễ gây tiêu sợi huyết toàn thân. Bên cạnh đó, anistreplase có tính kháng nguyên cao nên dễ gây dị ứng.

Qui trình thực hiện

Điều trị tiêu sợi huyết thường là biện pháp cấp cứu. Nếu bác sĩ chỉ định phương pháp này, bệnh nhân sẽ được chuyển vào khoa hồi sức tích cực. Có hai cách truyền thuốc tiêu sợi huyết chính là truyền tĩnh mạch ngoại biên toàn thân và đưa thuốc trực tiếp vào vị trí huyết khối bằng catheter. Trong quá trình điều trị, bác sĩ có thể sử dụng các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh như chụp CT hoặc MRI nhằm theo dõi huyết khối có tan hay không. Thời gian điều trị có thể kéo dài từ 1 giờ đến nhiều giờ, tùy thuộc vào đặc điểm của huyết khối cần xử lí.

Sau điều trị, bác sĩ tiếp tục theo dõi tiến triển của người bệnh và kiểm tra có cục máu đông nào còn sót không. Trong một số trường hợp, người bệnh cần đặt stent, nong mạch bằng bóng hoặc phẫu thuật. Ngoài ra, bệnh nhân thường được chỉ định dùng thuốc chống đông máu như warfarin hoặc heparin nhằm giảm nguy cơ tái phát.

Đối tượng điều trị

Liệu pháp tiêu sợi huyết thường được chỉ định cho các bệnh lí sau:

• Nhồi máu cơ tim cấp tính
• Huyết khối tĩnh mạch sâu
• Thuyên tắc phổi
• Đột quỵ thiếu máu não cấp tính
• Tắc động mạch ngoại biên cấp tính
• Tắc catheter
• Bệnh huyết khối buồng tim

Ngoài ra, liệu pháp có thể được sử dụng ngoài chỉ định nhằm điều trị hoại tử lạnh nghiêm trọng.

Chống chỉ định

Người bệnh thường không được chỉ định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết trong các trường hợp sau:

• Trên 75 tuổi
• Có tiền sử chảy máu não
• Đang dùng thuốc chống đông máu
• Từng bị đột quỵ trong ba tháng trước điều trị
• Đang chảy máu, vừa bị chấn thương hoặc phẫu thuật
• Có khối u não
• Đang mang thai
• Tăng huyết áp không kiểm soát
• Mắc bệnh lý võng mạc do tiểu đường
• Có số lượng tiểu cầu quá thấp

Tác dụng phụ

Một trong những tác dụng phụ thường gặp nhất của liệu pháp tiêu sợi huyết là chảy máu tại các vết chọc kim truyền tĩnh mạch hoặc vị trí chấn thương.

Chảy máu tự phát cũng có thể xuất hiện dưới các dạng sau:

• Chảy máu mũi
• Có máu trong nước tiểu
• Có máu trong phân
• Ra máu âm đạo nhiều
• Xuất huyết não (hiếm gặp)

Mặt khác, tắc mạch có thể xảy ra khi các mảnh nhỏ của huyết khối tách ra và di chuyển sâu hơn vào cơ quan.

Lời kết

Liệu pháp tiêu sợi huyết giữ vai trò quan trọng trong việc điều trị các trường hợp cấp tính do huyết khối gây ra. Tuy nhiên, phương pháp này cũng có thể dẫn đến một số biến chứng nghiêm trọng. Vì vậy, bác sĩ cần chỉ định và sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cẩn thận dựa trên tình trạng sức khỏe, yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh của từng bệnh nhân.