Tăng sản thượng thận bẩm sinh – Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH)
Tăng sản thượng thận bẩm sinh (Congenital Adrenal Hyperplasia – CAH) là một nhóm các bệnh di truyền ảnh hưởng đến tuyến thượng thận—cơ quan hình nón nằm trên thận. Trong cơ thể người bệnh, tuyến thượng thận không thể tạo ra đủ lượng hormone cortisol cần thiết, nên chúng cố gắng làm việc nhiều hơn để bù đắp lượng cortisol thiếu, từ đó tuyến thượng thận tăng kích thước, dẫn đến tăng sản.
Trẻ mắc tăng sản thượng thận bẩm sinh chào đời với một số thay đổi thể chất. Tuyến thượng thận của trẻ thường lớn hơn bình thường, ngay cả khi mới sinh. Bé gái mắc bệnh có thể được sinh ra với cơ quan sinh dục có vẻ ngoài trông nam tính hơn bình thường. Nếu không được điều trị, cả bé trai và bé gái sẽ phát triển các đặc điểm giới tính sớm, trước khi bắt đầu dậy thì bình thường. Phát hiện và điều trị sớm có thể giúp trẻ phát triển bình thường và khỏe mạnh.
Có một số dạng tăng sản thượng thận bẩm sinh hiếm gặp khác bao gồm: thiếu protein điều hòa cấp tính do steroid (STAR), thiếu 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenase (3B-HSD), thiếu 17-alpha-hydroxylase, thiếu 11-beta-hydroxylase hoặc thiếu cytochrome P450 oxyoreductase.
Biểu hiện lâm sàng
Các dấu hiệu tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH) khác nhau tùy theo từng người và tùy theo loại bệnh. Có ba loại tăng sản thượng thận bẩm sinh chính, bao gồm “loại mất muối”, “loại nam hóa đơn giản” và loại không điển hình.
Loại mất muối
Loại mất muối chiếm khoảng 75% các trường hợp CAH điển hình. Đây là dạng bệnh nghiêm trọng nhất. Dấu hiệu bệnh thường khởi phát trong vài tuần đầu tiên sau khi trẻ chào đời.
Những dấu hiệu này bao gồm:
- Ăn kém
- Ngủ lâu hơn hoặc thường xuyên hơn
- Mệt mỏi
- Nôn mửa
- Tiêu chảy
- Sụt cân
- Cáu gắt
- Nhịp tim nhanh
- Nữ có bộ phận sinh dục giống nam
Tình trạng mất nước nghiêm trọng gây ra nhiều biểu hiện bên trên, trẻ gặp nguy hiểm đến tính mạng nếu không được điều trị kịp thời.
Loại nam hóa đơn giản
CAH nam hóa đơn giản chiếm khoảng 25% các trường hợp CAH điển hình. Dạng này ít nghiêm trọng hơn loại mất muối nhưng nghiêm trọng hơn loại không điển hình. Triệu chứng bệnh bắt đầu xuất hiện từ trước khi sinh. Những dấu hiệu này khác nhau giữa nam và nữ, chúng thường biểu hiện rõ ràng trong thời thơ ấu do trẻ dậy thì sớm.
Các dấu hiệu ban đầu của loại nam hóa đơn giản bao gồm:
- Âm vật mở rộng (trông giống như dương vật nhỏ)
- Môi âm hộ hợp nhất với nhau (chúng có thể giống bìu)
- tinh hoàn nhỏ
Loại không điển hình
CAH không điển hình ít nghiêm trọng hơn nhiều so với các loại CAH điển hình. Các dấu hiệu của CAH không điển hình có thể bắt đầu trong thời thơ ấu, thanh thiếu niên hoặc tuổi trưởng thành. Cả nam và nữ mắc CAH không điển hình đều có thể dậy thì sớm.
Độ phổ biến
Tỉ lệ mắc bệnh của bệnh ước tính theo từng loại như sau:
- Loại mất muối và nam hóa đơn giản khoảng 1/15.000 trẻ sơ sinh
- Loại không điển hình khoảng 1/1000 người
Nguyên nhân
Trong cơ thể con người, enzyme tạo ra hormone, sau đó hormone gửi tín hiệu đi khắp cơ thể. Những tín hiệu này điều phối các hoạt động của cơ thể, bao gồm cả quá trình tăng trưởng và phát triển. Tuyến thượng thận tạo ra các hormone bao gồm cortisol, aldosterone và androgen.
Cortisol thực hiện một số chức năng như kiểm soát hàm lượng đường được chuyển thành năng lượng, bảo vệ cơ thể khi bị thương và điều chỉnh phản ứng miễn dịch. Aldosterone giúp cơ thể tái chế muối và nước từ nước tiểu. Androgen là hormone giới tính ảnh hưởng đến quá trình phát triển giới tính, nó thúc đẩy các đặc điểm của giới tính nam hình thành.
Enzyme 21-hydroxylase (21-OH) giúp tuyến thượng thận tạo ra cortisol và aldosterone. Trong 95% trường hợp tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH), cơ thể không tạo ra đủ enzyme 21-OH. Đột biến gen CYP21A2 gây thiếu men 21-hydroxylase. Gen CYP21A2 cung cấp hướng dẫn tạo ra enzyme 21-hydroxylase trong tuyến thượng thận. Nếu 21-OH không hoạt động bình thường, nồng độ cortisol, aldosterone và androgen biến động. Các dạng CAH khác nhau có mức độ hoạt động của 21-OH khác nhau. 21-OH hoạt động nhiều hơn dẫn đến CAH ít nghiêm trọng hơn.
Khi thiếu 21-hydroxylase, các tiền chất tạo thành cortisol và aldosterone trong tuyến thượng thận được chuyển thành nội tiết tố nam. Dư thừa nội tiết tố nam khiến quá trình phát triển giới tính bất thường. Lượng aldosterone làm giảm khả năng giữ muối trong cơ thể, gây ra loại mất muối.
Người mắc CAH loại mất muối có mức độ hoạt động 21-OH rất thấp. Nồng độ cortisol và aldosterone của họ quá thấp, trong khi androgen lại quá cao. Nồng độ aldosterone thấp khiến nồng độ natri trong máu thấp, nồng độ axit trong máu cao và mất nước. Mặc dù thông thường một số loại axit và natri tồn tại trong máu, tuy nhiên nồng độ natri thấp và nồng độ axit cao có thể gây độc. Nồng độ natri thấp khiến dạng CAH này có tên là "mất muối".
Người mắc CAH loại nam hóa đơn giản có mức độ hoạt động 21-OH trung bình. Nồng độ aldosterone đạt mức bình thường nhưng cortisol lại quá thấp. Họ cũng có quá nhiều androgen. Trẻ mắc bệnh không có đặc điểm của loại mất muối, tuy nhiên chúng biểu hiện những thay đổi với bộ phận sinh dục và dậy thì sớm. Nồng độ androgen cao là nguyên nhân gây ra tình trạng tăng trưởng và phát triển giới tính nhanh chóng, đồng thời các đặc điểm sinh dục nam biểu hiện sớm.
Người mắc CAH loại không điển hình có mức cortisol và aldosterone bình thường, tuy nhiên nồng độ androgen cao dẫn đến dậy thì sớm.
Khoảng 5% trường hợp CAH không phải do thiếu 21-OH. Các nguyên nhân khác của CAH có thể bao gồm:
- Thiếu protein điều hòa cấp tính do steroid (STAR)
- Thiếu 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenase (3B-HSD)
- Thiếu 17-alpha-hydroxylase
- Thiếu 11-beta-hydroxylase
- Thiếu Cytochrome P450 oxyoreductase
Chẩn đoán
Trong vòng 24–48 giờ sau khi sinh, trẻ được lấy máu gót chân để thực hiện sàng lọc sơ sinh nhằm phát hiện tăng sản thượng thận bẩm sinh và các bệnh lý khác. Nếu kết quả cho thấy nguy cơ cao, bác sĩ sẽ cho em bé làm thêm xét nghiệm chẩn đoán. Điều quan trọng cần lưu ý là kết quả sàng lọc nguy cơ cao không đồng nghĩa với kết luận em bé mắc bệnh. Kết quả này có thể do mẫu máu ban đầu được thu quá ít hoặc quá sớm. Tuy nhiên, cha mẹ nên đưa trẻ tái khám để làm xét nghiệm xác nhận. Nếu không được điều trị, tăng sản thượng thận bẩm sinh có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của trẻ rõ rệt ngay sau khi sinh, xét nghiệm tiếp theo phải được tiến hành càng sớm càng tốt để xác định xem liệu trẻ có mắc bệnh hay không.
Xét nghiệm tiếp theo bao gồm kiểm tra mẫu nước tiểu và máu của em bé để đo nồng độ một số chất liên quan. Trẻ bị bệnh có nồng độ 17-OHP cao trong máu, bởi vì cơ thể trẻ không thể chuyển hóa chất này thành cortisol—một loại hormone được sản xuất tại tuyến thượng thận. Nồng độ 17-OHP cao trong máu có thể cho thấy em bé bị tăng sản thượng thận bẩm sinh. Ngoài ra, bác sĩ có thể chỉ định xét nghiệm di truyền nhằm phát hiện đột biến gây bệnh, từ đó kết quả chẩn đoán được xác nhận.
Điều trị
Loại điển hình
Thuốc cortisone
Phương pháp điều trị chính cho CAH điển hình là dùng thuốc "hydrocortisone" (còn gọi là "cortisone") dạng viên. Hydrocortisone là một dạng cortisol tổng hợp, thuốc có tách dụng thay thế cortisol mà cơ thể không tự sản xuất được. Liệu pháp này nhằm giảm lượng androgen, ngăn ngừa dậy thì sớm cũng như cho phép trẻ tăng trưởng và phát triển bình thường. Bác sĩ sẽ theo dõi quá trình tăng trưởng, phát triển tuổi dậy thì, huyết áp và nồng độ hormone của trẻ suốt thời thơ ấu. Liều dùng thuốc sẽ được điều chỉnh tùy theo giai đoạn hoặc triệu chứng.
Điều quan trọng là bệnh nhân phải luôn tuân theo toa thuốc cortisone của bác sĩ. Quá nhiều cortisone có thể gây ra các triệu chứng tạm thời của hội chứng Cushing, do đó liều dùng phải được điều chỉnh phù hợp với chiều cao, cân nặng và mức độ hoạt động. Các dấu hiệu của hội chứng Cushing bao gồm rạn da, mặt tròn, tăng cân, huyết áp cao và loãng xương.
Ngoài ra, bác sĩ sẽ tăng liều hydrocortisone khi bệnh có dấu hiệu cấp tính. Cơ thể cần nhiều cortisol hơn khi bị bệnh, chấn thương hoặc căng thẳng. Do đó, bác sĩ phải tăng liều cortisone khi trẻ bệnh, bị thương hoặc cần phẫu thuật. Nếu trẻ không thể uống thuốc, tiêm cortisone là giải pháp tạm thời.
Hydrocortisone phải được dùng suốt đời để ngăn ngừa ảnh hưởng của CAH. Nếu ngừng thuốc, các triệu chứng sẽ phát triển.
Phẫu thuật cho bé gái mắc CAH loại điển hình
Với những bé gái sinh ra với âm vật to hoặc có những thay đổi tại môi âm hộ, họ có thể lựa chọn phẫu thuật thay đổi bộ phận sinh dục bên ngoài để trông nữ tính hơn. Phẫu thuật nó có thể được thực hiện sớm nhất trong giai đoạn từ một đến ba tuổi. Phẫu thuật trên âm vật thường che giấu các mô dư thừa nhưng vẫn giữ nguyên âm vật. Phẫu thuật tách môi âm hộ và tạo âm đạo thường được trì hoãn cho đến tuổi thiếu niên.
Điều trị tầm vóc thấp bé
Trẻ nên được chụp X-quang định kỳ để kiểm tra tuổi xương của trẻ, từ đó bác sĩ có thể biết liệu trẻ có đang phát triển với tốc độ quá nhanh hay không.
Một số loại thuốc có thể giúp tăng chiều cao cho các trẻ em và thanh thiếu niên có dấu hiệu suy giảm tăng trưởng sớm. Vài loại thuốc có tác dụng giảm nồng độ androgen.
Điều trị dậy thì sớm
Những trẻ có thay đổi về tuổi dậy thì lúc còn nhỏ đôi khi được điều trị bằng thuốc làm giảm lượng hormone androgen.
Điều trị bổ sung cho CAH loại mất muối
Trẻ bị CAH mất muối cần dùng thêm thuốc Florinef. Florinef (9a-fludrohydrocortisone) là một loại thuốc "giữ muối" thay thế aldosterone vắng mặt trên trẻ em mắc CAH loại mất muối.
Một số trẻ mắc bệnh CAH loại mất muối cần tuân theo chế độ ăn nhiều muối hơn bình thường. Ngoài ra, bác sĩ có thể khuyên dùng viên muối để ngăn ngừa tình trạng mất nước. Điều quan trọng là bệnh nhân phải làm theo hướng dẫn của bác sĩ về lượng muối dung nạp hàng ngày. Phần lớn trẻ em đang dùng thuốc không cần thêm muối vào chế độ ăn.
Loại không điển hình
Một số người mắc CAH loại không điển hình không cần điều trị, họ sống bình thường mà không có triệu chứng. Những người khác bắt đầu khởi phát các triệu chứng tại thời thơ ấu, thiếu niên hoặc thanh niên, nên họ cần dùng thuốc cortisone.
Các triệu chứng có thể bao gồm:
- Mụn trứng cá nặng
- Thừa lông trên cơ thể
- Kinh nguyệt không đều
- Khối u tại tinh hoàn
- Mất nước
Trẻ em và người lớn mắc CAH loại không điển hình thường cần ít thuốc hơn trẻ em mắc CAH loại điển hình.
Dạng di truyền
Tăng sản thượng thận bẩm sinh di truyền theo kiểu lặn trên nhiễm sắc thể thường. Do đó, bệnh chỉ biểu hiện khi có cả hai bản sao của gen đột biến trong mỗi tế bào. Bệnh nhân mắc bệnh lặn trên nhiễm sắc thể thường sẽ có cả bố và mẹ mang bản sao của gen đột biến, nhưng bố mẹ ít khi biểu hiện triệu chứng bệnh.
Phòng ngừa
Tăng sản thượng thận bẩm sinh di truyền lặn, cha mẹ mang đột biến dị hợp nên gần như không có biểu hiện bệnh, do đó rất khó phát hiện cho đến khi sinh con. Để chủ động phòng ngừa, cha mẹ nên làm xét nghiệm sàng lọc gen lặn để chủ động phòng ngừa cho tương lai của con. Các cặp vợ chồng trước khi mang thai cần tư vấn và xét nghiệm di truyền nhằm đảm bảo sinh con khoẻ mạnh.
Các tên gọi khác
- CAH
- 21-hydroxylase deficiency
- 21-OH deficiency, adrenogenital syndrome (AG syndrome)
- c-21-hydroxylase deficiency, congenital adrenocortical hyperplasia
- Salt-losing CAH
- Attenuated CAH
- Late-onset CAH
References
- Genetic Testing Information. Classic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Retrieved February 18, 2023 from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gtr/conditions/C2936858/
- Genetic and Rare Diseases Information Center. 21-hydroxylase deficiency. Retrieved February 18, 2023 from https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/5757/21-hydroxylase-deficiency/
- Catalog of Genes and Diseases from OMIM. ADRENAL HYPERPLASIA, CONGENITAL, DUE TO 21-HYDROXYLASE DEFICIENCY. Retrieved February 18, 2023 from https://omim.org/entry/201910
- U.S National Library of Medicine. 21-hydroxylase deficiency. Retrieved February 18, 2023 from https://medlineplus.gov/genetics/condition/21-hydroxylase-deficiency/
- National Institute of Health. 21 Hydroxylase Deficiency. Retrieved February 18, 2023 from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493164/
- National Organization for Rare Disorders. 21-hydroxylase deficiency. Retrieved February 18, 2023 from https://rarediseases.org/gard-rare-disease/21-hydroxylase-deficiency/
- Orphanet. Classic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Retrieved February 18, 2023 from https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Disease_Search.php?lng=EN&data_id=12097&Disease_Disease_Search_diseaseGroup=21-hydroxylase-deficiency&Disease_Disease_Search_diseaseType=Pat&Disease(s)/groupofdiseases=Classic-congenital-adrenal-hyperplasia-due-to-21-hydroxylase-deficiency&title=Classiccongenitaladrenalhyperplasiadueto21-hydroxylasedeficiency&search=Disease_Search_Simple
- Bidet M, Bellanne-Chantelot C, Galand-Portier MB, Tardy V, Billaud L, Laborde K, Coussieu C, Morel Y, Vaury C, Golmard JL, Claustre A, Mornet E, Chakhtoura Z, Mowszowicz I, Bachelot A, Touraine P, Kuttenn F. Clinical and molecular characterization of a cohort of 161 unrelated women with nonclassical congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency and 330 family members. J Clin Endocrinol Metab. 2009 May;94(5):1570-8. doi: 10.1210/jc.2008-1582
- Gidlof S, Falhammar H, Thilen A, von Dobeln U, Ritzen M, Wedell A, Nordenstrom A. One hundred years of congenital adrenal hyperplasia in Sweden: a retrospective, population-based cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013 Sep;1(1):35-42. doi: 10.1016/S2213-8587(13)70007-X
- Baby's First Test. Congenital Adrenal Hyperplasia. Retrieved May 09, 2023 from https://www.babysfirsttest.org/newborn-screening/conditions/congenital-adrenal-hyperplasia
- STAR-G. CAH (Congenital Adrenal Hyperplasia). Retrieved May 10, 2023 from https://www.newbornscreening.info/cah-congenital-adrenal-hyperplasia/